Uudised

Küsimus: Norepinefriin on suure kättesaadavusega ravim, mida manustatakse pideva infusioonina intravenoosselt (IV). See on vasopressor, mis on tavaliselt tiitritud selleks, et säilitada piisav vererõhk ja sihtorganite perfusioon kriitiliselt haigetel täiskasvanutel ja raskete hüpotensiooni või šokiga lastel, mis püsib vaatamata piisavale vedeliku rehüdratsioonile. Isegi väiksemad tiitrimise või annuse vead, samuti ravis viivitused võivad põhjustada ohtlikke kõrvaltoimeid. Mitmekeskuseline tervishoiusüsteem saatis hiljuti ISMP -le ühise põhjuste analüüsi (CCA) tulemused 106 norepinefriini vigade kohta, mis toimusid aastatel 2020 ja 2021. Mitme sündmuse uurimine CCA -ga võimaldab organisatsioonidel koguda ühiseid algpõhjuseid ja süsteemide haavatavusi. Võimalike vigade tuvastamiseks kasutati organisatsiooni aruandlusprogrammi ja nutikate infusioonipumpade andmeid.
ISMP sai 16 noradrenaliiniga seotud aruannet 2020. ja 2021. aastal ISMP riikliku ravimite vea aruandlusprogrammi (ISMP MERP) kaudu. Ligikaudu kolmandik nende aruannetest käsitleti sarnaste nimede, siltide või pakendiga seotud ohtusid, kuid tegelikult ei teatatud vigu. Oleme avaldanud teateid seitsme Norepinefriini patsiendi viga kohta: neli annustamisviga (16. aprill 2020; 26. august 2021; 24. veebruar 2022); üks viga vale kontsentratsiooni viga; üks ravimi ebaõige tiitrimise viga; Norepinefriini infusiooni juhuslik katkestamine. Kõik 16 ISMP aruannet lisati CCA multitsentrilisele tervishoiusüsteemile (n = 106) ja allpool on toodud iga uimastitarbimise protsessi etapi ühendatud tulemused (n = 122). Teatatud viga on lisatud, et tuua näide mõningatest levinud põhjustest.
Välja kirjutada. Oleme tuvastanud mitmeid põhjustavaid tegureid, mis on seotud väljakirjutamisvigadega, sealhulgas suukaudsete käskude tarbetu kasutamisega, norepinefriini väljakirjutamisega ilma käsukomplekte kasutamata ning ebaselged või ebakindlad sihtmärgid ja/või tiitrimisparameetrid (eriti kui käsukomplekte ei kasutata). Mõnikord on ettenähtud tiitrimisparameetrid liiga ranged või ebapraktilised (nt ettenähtud sammud on liiga suured), muutes õdede jaoks patsiendi vererõhu jälgimisel keeruliseks. Muudel juhtudel võivad arstid välja kirjutada kaalupõhised või mitte kaalupõhised annused, kuid see on mõnikord segaduses. See väljakirjutamine suurendab tõenäosust, et allavoolu arstid teevad vigu, sealhulgas pumba programmeerimisvigu, kuna pumbaraamatukogus on saadaval kaks annustamisvõimalust. Lisaks teatati viivitustest, mis nõuavad tellimuste täpsustamist, kui tellimuste väljakirjutamine sisaldas kaalupõhiseid ja kaalupõhiseid annustamisjuhiseid.
Arst palub õel kirjutada ebastabiilse vererõhuga patsiendile norepinefriini retsept. Õde sisestas korralduse täpselt nii, nagu arst suuliselt tellis: 0,05 mcg/kg/min IV tiitritud sihtmärgi keskmise arteriaalse rõhuga (MAP) üle 65 mmHg. Kuid arsti annusejuhised segavad kaalu mittekaalupõhise annuse eskalatsiooni kaalupõhise maksimaalse annusega: tiitrige kiirusega 5 mcg/min iga 5 minuti tagant kuni maksimaalse annuseni 1,5 mcg/kg/min. Organisatsiooni nutikas infusioonipump ei suutnud MCG/min annust tiitrida maksimaalse kaalupõhise annuseni, MCG/kg/min. Apteekrid pidid kontrollima juhiseid arstidega, mis tõi kaasa viivitused hoolduse osutamisel.
Valmistage ette ja levitage. Paljud ettevalmistamis- ja annustamisvigad on tingitud liigsest apteegi töökoormusest, mida süvendavad farmaatsiatöötajad, kes vajavad maksimaalset kontsentratsiooni norepinefriini infusioone (32 mg/250 ml) (saadaval 503b preparaadipidates, kuid pole kõigis asukohtades saadaval). põhjustada multitegumtöötlust ja väsimust. Muud levinumad väljastusvigade põhjused hõlmavad valguskindade kottide peidetud noradrenaliini silte ja apteekide töötajate mõistmise puudumist väljastamise kiireloomulisuse tõttu.
Norepinefriini ja nikardipiini kaaskirjandus pimedas merevaigukotis läks valesti. Tumedate infusioonide jaoks trükkis doseerimissüsteem kaks silti, üks infusioonikotile endale ja teine ​​merevaigukoti välisküljele. Norepinefriini infusioonid paigutati tahtmatult enne toote jaotust erinevate patsientide kasutamiseks ja vastupidi. Enne väljasaatmist ega annustamist ei märgatud vigu. Nicardipiiniga ravitud patsiendile anti norepinefriin, kuid see ei põhjustanud pikaajalist kahju.
haldus. Levinud vead hõlmavad valet annuse või kontsentratsiooni viga, vale kiiruse viga ja vale ravimviga. Enamik neist vigadest on tingitud nutika infusioonipumba valest programmeerimisest, osaliselt tingitud annuse valikust ravimiraamatukogus nii kaalu kui ka ilma selleta; salvestusvead; Patsiendi katkestatud või peatatud infusioonide ühendamine ja uuesti ühendamine alustas vale infusiooni või ei tähistanud ridu ega järginud neid infusiooni alustamisel ega jätkamisel. Midagi läks traumapunktides ja operatsiooniruumides valesti ning nutika pumba ühilduvus elektrooniliste tervisekaartidega (EHR) polnud saadaval. Samuti on teatatud ekstravasatsioonist, mis põhjustab kudede kahjustusi.
Õde manustas norepinefriini vastavalt kiirusele 0,1 ug/kg/min. Selle asemel, et programmeerida pumpa 0,1 mcg/kg/min, programmeeris õde pumba 0,1 mcg/min. Selle tulemusel sai patsient 80 korda vähem norepinefriini kui välja kirjutatud. Kui infusioon oli järk -järgult tiitritud ja see jõudis kiiruseni 1,5 ug/min, otsustas õde, et ta on jõudnud ettenähtud maksimaalse piiri - 1,5 ug/kg/min. Kuna patsiendi keskmine arteriaalne rõhk oli endiselt ebanormaalne, lisati teine ​​vasopressor.
Varude ja ladustamine. Enamik vigu ilmneb automaatsete kappide (ADC) täitmisel või norepinefriini viaalide vahetamisel kodeeritud kärudes. Nende varude vigade peamine põhjus on sama märgistamine ja pakend. Siiski on tuvastatud ka muid ühiseid põhjuseid, näiteks ADC -s madal norepinefriini infusioonide tase, mis ei olnud patsiendihoolduse üksuse vajaduste rahuldamiseks ebapiisavad, põhjustades ravi viivitusi, kui apteegid pidid puuduse tõttu infusioone tegema. Veel üks levinud veaallikas on iga norepinefriini toote vöötkoodi skaneerimine.
Apteeker täitis ADC ekslikult apteegi ettevalmistatud 32 mg/250 ml norepinefriini lahusega tootja 4 mg/250 ml eelseadme sahtlis. Õde tekkis ADC -st 4 mg/250 ml norepinefriini infusiooni saamisel viga. Iga individuaalse infusiooni vöötkoodi ei skaneeritud enne ADC -sse paigutamist. Kui õde mõistis, et ADC -s oli ainult 32 mg/250 ml kott (peaks olema ADC jahutatud osas), küsis ta õiget kontsentratsiooni. Norepinefriini 4mg/250ml Infusioonilahendusi ei ole apteekides saadaval, kuna tootja puudub eelnevalt 4mg/250ml pakki, mille tulemuseks on viivitused infusiooniabi segamisel.
Monitor. Patsientide vale jälgimine, norepinefriini infusioonide tiitrimine väljaspool järjekorra parameetreid ja mitte ette näha, millal on vaja järgmist infusioonikotti, on seirevigade kõige tavalisemad põhjused.
Surnud patsiendil, kellel on käsu "mitte elustada", süstitakse norepinefriinile, et see kestaks piisavalt kaua, et tema pere hüvasti jätta. Norepinefriini infusioon lõppes ja ADC -s polnud varukotti. Õde helistas kohe apteegile ja nõudis uut kotti. Apteegis ei olnud aega ravimi ettevalmistamiseks enne, kui patsient suri ja jättis oma perega hüvasti.
Oht. Kõik ohud, mis ei põhjustanud viga, teatatakse ISMP -le ja need sisaldavad sarnaseid märgistamise või ravimite nimesid. Enamik aruandeid näitavad, et 503B allhankijate poolt väljastatud norepinefriini infusioonide erinevate kontsentratsioonide pakendamine ja märgistamine näivad olevat peaaegu identsed.
Soovitused ohutuks harjutamiseks. Mõelge oma rajatise strateegia väljatöötamisel või läbivaatamisel, et vähendada vigu norepinefriini (ja muude vasopressori) infusioonide ohutu kasutamise korral:
Piirake kontsentratsioon. Standardiseeritud piiratud arvu kontsentratsioonide jaoks laste ja/või täiskasvanud patsientide raviks. Määrake kõige kontsentreerituma infusiooni kaalupiirang, mis tuleb reserveerida vedeliku piiranguga patsientidele või nõuavad suuremat norepinefriini annust (koti muutuste minimeerimiseks).
Valige üks annustamismeetod. Standardiseerige veaohu vähendamiseks norepinefriini infusiooni retseptid vastavalt kehakaalule (MCG/kg/min) või ilma selleta (MCG/min). Ameerika tervishoiusüsteemi ühingu proviisorite (ASHP) ohutusstandardid Initiaive4 soovitab kasutada norepinefriini annustamisühikuid mikrogrammides/kg/minutis. Mõned haiglad võivad standardiseerida mikrogrammid minutis sõltuvalt arsti eelistustest - mõlemad on vastuvõetavad, kuid kaks annustamisvõimalust pole lubatud.
Nõuab väljakirjutamist vastavalt standardse tellimuse mallile. Nõuab norepinefriini infusiooni retsepti, kasutades standardset tellimismalli, kus on soovitud kontsentratsiooni jaoks vajalikud väljad, mõõdetav tiitrimise sihtmärk (nt SBP, süstoolne vererõhk), tiitrimisparameetrid (nt algannuse, annuse vahemik, suurendamise ühik, suurenemise ja manustamissageduse), või ei tohiks seda teha. Vaikimisi pöördeaeg peaks olema nende tellimuste stat, et apteegi järjekorras on ülimuslikud.
Piirake suulisi tellimusi. Piirake suulisi tellimusi tegelike hädaolukordadega või kui arst ei saa füüsiliselt tellimust elektrooniliselt sisestada ega kirjutada. Arstid peavad oma korralduse tegema, kui pole laiendavaid asjaolusid.
Osta valmis lahendusi, kui need on saadaval. Kolmandate osapoolte müüjate (nt 503b) koostatud tootjate ja/või lahenduste eelse eelnimetatud norepinefriinilahuste kontsentratsioone (näiteks 503b), et vähendada apteekide ettevalmistamise aega, vähendada ravi viivitusi ja vältida apteegi koostamise vigu.
diferentsiaalkontsentratsioon. Eristage erinevaid kontsentratsioone, muutes need enne annustamist visuaalselt eristuvaks.
Pakkuge piisav ADC kiiruse tase. Varuge ADC -ga ja pakkuge patsientide vajaduste rahuldamiseks piisavaid norepinefriini infusioone. Jälgige kasutamist ja reguleerige vastavalt vajadusele standarditasemeid.
Looge partiide töötlemise ja/või nõudluse liitmise protsesse. Kuna lunastamata maksimaalse kontsentratsiooni segamine võib võtta aega, saavad apteegid kasutada mitmesuguseid strateegiaid õigeaegse ettevalmistamise ja kohaletoimetamise tähtsustamiseks, sealhulgas annustamine ja/või kokkusurumine, kui konteinerid on mõne tunni jooksul tühjad, millele on ajenditud hoolduspunkti või e -posti teatisi tuleb valmistada.
Iga pakett/viaal on skannitud. Vigade vältimiseks ettevalmistamise, levitamise või ladustamise ajal skaneerige vöötkood iga norepinefriini infusioonikoti või viaali jaoks enne ettevalmistamist, levitamist või ladustamist ADC -s. Vöötkoodisid saab kasutada ainult siltidel, mis kinnitatakse otse paketi külge.
Kontrollige koti silti. Kui rutiinse annustamise kontrolli käigus kasutatakse kerget tugevat kotti, tuleks norepinefriini infusioon testimiseks kotist ajutiselt eemaldada. Teise võimalusena pange enne testimist infusiooni kohale kerge kaitsekott ja asetage see kohe pärast testimist kotti.
Luua juhised. Kehtestage norepinefriini (või muude tiitritud ravimite) infusiooni tiitrimiseks suunised (või protokolli), sealhulgas standardkontsentratsioonid, ohutu annuse vahemikud, tüüpilised tiitrimisdoosi juurdekasvu, tiitrimissagedus (minutid), maksimaalne annus/kiirus, algtase ja seire. Võimaluse korral linkige soovitused tiitrimisjärjekorraga ravimite regulatiivses registris (MAR).
Kasutage nutikat pumpa. Kõik norepinefriini infusioonid on infundeeritud ja tiitritud, kasutades nutika infusioonipumba abil annuse tõrke vähendamise süsteemi (DERS), et DERS saaks tervishoiutöötajaid hoiatada võimaliku väljakirjutamise, arvutamise või programmeerimisvigade eest.
Luba ühilduvus. Võimaluse korral lubage kahesuunaline nutikas infusioonipump, mis ühildub elektrooniliste tervisekaartidega. Koostalitlusvõime võimaldab pumbasid ette valmistada arsti poolt ette nähtud kinnitatud infusiooniseadetega (vähemalt tiitrimise alguses) ja suurendab ka apteekide teadlikkust selle kohta, kui palju jääb tiitritud infusioonidesse.
Märkige jooned ja jälgige torusid. Märgistage iga infusiooniliin pumba kohal ja patsiendi pääsupunkti lähedal. Lisaks suunake enne norepinefriini koti või infusiooni kiiruse alustamist või muutmist torude käsitsi lahuse anumast pumbale ja patsiendile, et kontrollida, kas pump/kanal ja manustamisviis on õiged.
Aktsepteerige kontrolli. Uue infusiooni peatamisel on ravimi/lahuse, ravimi kontsentratsiooni ja patsiendi kontrollimiseks vajalik tehniline kontroll (nt vöötkood).
Peatage infusioon. Kui patsient on stabiilne 2 tunni jooksul pärast norepinefriini infusiooni katkestamist, kaaluge raviarstilt katkestamisjärjekorra saamist. Kui infusioon on peatatud, katkestage infusioon patsiendilt kohe, eemaldage see pumbast ja visake juhusliku manustamise vältimiseks ära. Infusioon tuleb patsiendist ka lahti ühendada, kui infusioon katkestatakse kauem kui 2 tundi.
Seadistage ekstravasatsiooniprotokoll. Seadistage norepinefriini vahustamiseks ekstravasatsiooniprotokoll. Õdesid tuleks sellest raviskeemist teavitada, sealhulgas ravi fentolamiini mesülaadiga ja külmade kompressioonide vältimisega kahjustatud piirkonnas, mis võib kudede kahjustusi süvendada.
Hinnake tiitrimispraktikat. Jälgige töötajate vastavust Norepinefriini infusiooni, protokollide ja konkreetsete arstide retseptide ning patsientide tulemuste soovitustele. Meetmete näideteks on tellimuse jaoks vajalike tiitrimisparameetrite järgimine; ravi viivitus; nutikate pumpade kasutamine koos DERS -iga (ja koostalitlusvõimega); alustage infusiooni etteantud kiirusega; tiitrimine vastavalt ettenähtud sagedusele ja annustamisparameetritele; Nutikas pump hoiatab teid ravi ajal sagedusest ja tüübist, tiitrimisparameetrite dokumentatsioonist (peaksid vastama annuse muutustele) ja patsiendi kahjustuse ravi ajal.