Uudised

Küsimus: Norepinefriin on kõrge kättesaadavusega ravim, mida manustatakse intravenoosselt (IV) pideva infusioonina. See on vasopressor, mille annust tavaliselt tiitritakse, et säilitada piisav vererõhk ja sihtorgani perfusioon kriitilises seisundis täiskasvanutel ja lastel, kellel on raske hüpotensioon või šokk, mis püsib hoolimata piisavast vedeliku rehüdratsioonist. Isegi väikesed vead tiitrimisel või annuse määramisel, samuti ravi edasilükkamine võivad põhjustada ohtlikke kõrvaltoimeid. Mitmekeskuseline tervishoiusüsteem saatis hiljuti ISMP-le 2020. ja 2021. aastal toimunud 106 norepinefriini vea ühispõhjuste analüüsi (CCA) tulemused. Mitme sündmuse uurimine CCA abil võimaldab organisatsioonidel koguda teavet ühiste algpõhjuste ja süsteemi haavatavuste kohta. Võimalike vigade tuvastamiseks kasutati organisatsiooni aruandlusprogrammi ja nutikate infusioonipumpade andmeid.
ISMP sai 2020. ja 2021. aastal ISMP riikliku ravimivigade aruandlusprogrammi (ISMP MERP) kaudu 16 noradrenaliiniga seotud teadet. Umbes kolmandik neist teadetest käsitles sarnaste nimede, etikettide või pakenditega seotud ohte, kuid tegelikult ei teatatud ühestki veast. Oleme avaldanud teated seitsmest noradrenaliiniga patsiendi tehtud veast: neli annustamisviga (16. aprill 2020; 26. august 2021; 24. veebruar 2022); üks vale kontsentratsiooni viga; üks ravimi vale tiitrimise viga; noradrenaliini infusiooni juhuslik katkestamine. Kõik 16 ISMP teadet lisati CCA mitmekeskuselisse tervishoiusüsteemi (n = 106) ja allpool on näidatud iga uimastitarbimise protsessi etapi koondtulemused (N = 122). Teatatud viga on lisatud mõne levinud põhjuse näitena.
Väljakirjutamine. Oleme tuvastanud mitu väljakirjutamisvigadega seotud põhjuslikku tegurit, sealhulgas suuliste käskude tarbetu kasutamine, norepinefriini väljakirjutamine ilma käsklusteta ning ebaselged või ebakindlad sihtmärgid ja/või tiitrimisparameetrid (eriti kui käskluste komplekte ei kasutata). Mõnikord on ettenähtud tiitrimisparameetrid liiga ranged või ebapraktilised (nt ettenähtud sammud on liiga suured), mistõttu on õdedel patsiendi vererõhu jälgimisel raske neid järgida. Teistel juhtudel võivad arstid välja kirjutada kaalupõhiseid või mittekaalupõhiseid annuseid, kuid see on mõnikord segadusttekitav. Selline valmis väljakirjutamine suurendab tõenäosust, et järgnevad arstid teevad vigu, sealhulgas pumba programmeerimisvigu, kuna pumba teegis on saadaval kaks doseerimisvõimalust. Lisaks teatati viivitustest, mis nõudsid korralduse selgitamist, kui väljakirjutamiskorraldused sisaldasid kaalupõhiseid ja mittekaalupõhiseid doseerimisjuhiseid.
Arst palub õel kirjutada ebastabiilse vererõhuga patsiendile norepinefriini retsept. Õde sisestas tellimuse täpselt nii, nagu arst suuliselt käskis: 0,05 mcg/kg/min intravenoosselt, tiitrituna sihtväärtuseni keskmise arteriaalse rõhuni (MAP) üle 65 mmHg. Kuid arsti annustamisjuhised segavad kaalust sõltumatut annuse suurendamist kaalupõhise maksimaalse annusega: tiitrida kiirusega 5 mcg/min iga 5 minuti järel maksimaalse annuseni 1,5 mcg/kg/min. Organisatsiooni nutikas infusioonipump ei suutnud mcg/min annust tiitrida maksimaalse kaalupõhise annuseni mcg/kg/min. Apteekrid pidid juhiseid arstidega kontrollima, mis tõi kaasa viivitusi ravi osutamisel.
Valmistamine ja väljastamine. Paljud ettevalmistus- ja doseerimisvead tulenevad apteegi liigsest töökoormusest, mida süvendab apteegipersonal, kes nõuab maksimaalse kontsentratsiooniga norepinefriini infusioone (32 mg/250 ml) (saadaval 503B ravimvormiapteekides, kuid mitte kõikjal). See põhjustab mitme ülesande samaaegset täitmist ja väsimust. Muud levinud väljastamisvigade põhjused on valguskindlatesse kottidesse peidetud noradrenaliini sildid ja apteegipersonali arusaamatus väljastamise kiireloomulisusest.
Noradrenaliini ja nikardipiini koosinfusioon tumedas merevaigukollases kotis läks valesti. Tumedate infusioonide puhul trükkis doseerimissüsteem kaks silti, ühe infusioonikotile endale ja teise merevaigukollase koti välisküljele. Noradrenaliini infusioonid pandi enne toote jaotamist erinevatele patsientidele kogemata merevaigukollastesse pakenditesse, millel oli silt „nikardipiin“, ja vastupidi. Enne väljastamist või doseerimist vigu ei täheldatud. Nikardipiiniga ravitud patsiendile manustati norepinefriini, kuid see ei põhjustanud pikaajalist kahju.
administratiivne. Levinud vigade hulka kuuluvad vale annuse või kontsentratsiooni viga, vale kiiruse viga ja vale ravimi viga. Enamik neist vigadest on tingitud nutika infusioonipumba valest programmeerimisest, osaliselt seetõttu, et ravimiteegis on nii kaalu järgi kui ka ilma selleta annuse valik; säilitusvead; katkestatud või peatatud infusioonide ühendamine ja taasühendamine patsiendiga, kes alustas valet infusiooni või ei märkinud jooni ja ei järginud neid infusiooni alustamisel või jätkamisel. Erakorralise meditsiini osakondades ja operatsioonisaalides läks midagi valesti ning nutika pumba ühilduvus elektrooniliste tervisekaartidega (EHR) ei olnud saadaval. Samuti on teatatud ekstravasatsioonist, mis põhjustab koekahjustusi.
Õde manustas norepinefriini vastavalt juhistele kiirusega 0,1 µg/kg/min. Pumba programmeerimise asemel, et see annaks 0,1 mcg/kg/min, programmeeris õde pumba manustama kiirusega 0,1 mcg/min. Selle tulemusena sai patsient 80 korda vähem norepinefriini kui ette nähtud. Kui infusiooni järk-järgult tiitriti ja saavutati kiirus 1,5 µg/min, otsustas õde, et ta oli saavutanud ettenähtud maksimaalse piiri 1,5 µg/kg/min. Kuna patsiendi keskmine arteriaalne rõhk oli endiselt ebanormaalne, lisati teine ​​vasopressor.
Inventuur ja ladustamine. Enamik vigu tekib automaatsete väljastuskappide (ADC) täitmisel või norepinefriini viaalide vahetamisel kodeeritud kärudes. Nende inventuurivigade peamine põhjus on sama märgistus ja pakendamine. Siiski on tuvastatud ka teisi levinud põhjuseid, näiteks norepinefriini infusioonide madal standardtase ADC-s, mis ei olnud piisav patsiendihooldusüksuse vajaduste rahuldamiseks, mis viis ravi hilinemiseni, kui apteegid pidid puudujäägi tõttu infusioone valmistama. Teine levinud veaallikas on iga norepinefriini toote vöötkoodi skannimata jätmine ADC ladustamisel.
Apteeker täitis ekslikult ADC-d apteegis valmistatud 32 mg/250 ml norepinefriini lahusega, mis asus tootja 4 mg/250 ml eelsegamissahtlis. Õde kohtas ADC-st 4 mg/250 ml norepinefriini infusiooni saamisel viga. Iga üksiku infusioonikoti vöötkoodi ei skannitud enne ADC-sse asetamist. Kui õde avastas, et ADC-s on ainult 32 mg/250 ml kott (see peaks asuma ADC külmkapis), küsis ta õiget kontsentratsiooni. Norepinefriini 4 mg/250 ml infusioonilahused ei ole apteekides saadaval, kuna tootjal puuduvad eelnevalt segatud 4 mg/250 ml pakendid, mis põhjustab viivitusi infusiooniabi segamisel.
Patsientide vale jälgimine, norepinefriini infusioonide tiitrimine väljaspool tellimuse parameetreid ja järgmise infusioonikoti vajaduse ettenägematus on jälgimisvigade kõige levinumad põhjused.
Surevale patsiendile, kellel oli korraldus „mitte elustada”, süstiti norepinefriini nii kauaks, et tema perekond saaks hüvasti jätta. Norepinefriini infusioon lõppes ja ADC-s polnud enam varukotti. Õde helistas kohe apteeki ja nõudis uut kotti. Apteegil ei olnud aega ravimit valmistada enne, kui patsient suri ja oma perega hüvasti jättis.
Oht. Kõik ohud, mis ei põhjustanud viga, teatatakse ISMP-le ning need sisaldavad sarnast märgistust või raviminimetusi. Enamik aruandeid näitab, et 503B alltöövõtjate poolt väljastatavate erineva kontsentratsiooniga norepinefriini infusioonide pakendid ja märgistus tunduvad olevat peaaegu identsed.
Soovitused ohutuks praktikaks. Noradrenaliini (ja teiste vasopressorite) infusioonide ohutu kasutamise vigade vähendamise strateegia väljatöötamisel või läbivaatamisel arvestage järgmiste soovitustega:
Piirkontsentratsioon. Standardiseeritud piiratud arvu kontsentratsioonide jaoks laste ja/või täiskasvanud patsientide raviks. Määrake kõige kontsentreerituma infusiooni kaalupiirang, mis reserveeritakse patsientidele, kellel on vedelikutarbimise piiramine või kes vajavad suuremaid norepinefriini annuseid (kotivahetuse minimeerimiseks).
Valige ühekordne annustamismeetod. Veaohu vähendamiseks standardiseerige norepinefriini infusiooniretseptid kas kehakaalu alusel (mcg/kg/min) või ilma kehakaaluta (mcg/min). Ameerika Tervishoiusüsteemi Apteekrite Ühingu (ASHP) ohutusstandardite algatus4 soovitab kasutada norepinefriini annustamisühikuid mikrogrammides/kg/minutis. Mõned haiglad võivad arsti eelistustest lähtuvalt annuse standardiseerida mikrogrammideks minutis – mõlemad on vastuvõetavad, kuid kaks annustamisvõimalust ei ole lubatud.
Nõuab väljakirjutamist vastavalt standardsele tellimismallile. Nõuab norepinefriini infusiooniretsepti, kasutades standardset tellimismalli, kus on kohustuslikud väljad soovitud kontsentratsiooni, mõõdetava tiitrimiseesmärgi (nt süstoolne vererõhk, süstoolne vererõhk), tiitrimisparameetrite (nt algannus, annusevahemik, suurendamise ühik ja annustamissagedus) suurendamiseks või vähendamiseks, manustamisviisi ja maksimaalse annuse, mida ei tohi ületada, ja/või raviarsti kutsumise vajaduse kohta. Vaikimisi peaks nende tellimuste menetlemise aeg olema „stat“, et neil oleks apteegi järjekorras eelisõigus.
Piira suulisi korraldusi. Piira suulisi korraldusi reaalsete hädaolukordadega või olukordadega, kus arst ei ole füüsiliselt võimeline korraldust elektrooniliselt sisestama või kirjutama. Arstid peavad ise oma korraldusi tegema, välja arvatud juhul, kui esinevad leevendavad asjaolud.
Ostke valmislahuseid, kui need on saadaval. Kasutage tootjate eelnevalt segatud norepinefriini lahuste ja/või kolmandate osapoolte (näiteks 503B) valmistatud lahuste kontsentratsioone, et vähendada apteegis ettevalmistamise aega, vähendada raviviivitusi ja vältida apteegis esinevaid ravimvorme.
Erineva kontsentratsiooni eristamiseks tehke need enne doseerimist visuaalselt eristatavaks.
Tagada piisav ADC kiirus. Varuda ADC-d ja tagada piisav noradrenaliini infusioon vastavalt patsiendi vajadustele. Jälgida kasutamist ja vajadusel kohandada standardtasemeid.
Looge protsessid partiitöötluseks ja/või nõudmisel segamiseks. Kuna kasutamata maksimaalse kontsentratsiooni segamine võib võtta aega, saavad apteegid kasutada õigeaegse valmistamise ja kohaletoimetamise prioriseerimiseks mitmesuguseid strateegiaid, sealhulgas doseerimist ja/või kokkusurumist, kui konteinerid on tundide jooksul tühjad, vastavalt vajadusele raviasutuse või e-posti teel teavitamise ettevalmistamiseks.
Iga pakend/viaal skaneeritakse. Vigade vältimiseks ettevalmistamise, jaotamise või säilitamise ajal skannige enne valmistamist, jaotamist või ADC-s säilitamist iga norepinefriini infusioonikoti või -viaali vöötkoodi kontrollimiseks. Vöötkoode saab kasutada ainult pakendile otse kinnitatud etikettidel.
Kontrollige koti etiketti. Kui rutiinse annustamiskontrolli ajal kasutatakse valguskindlat kotti, tuleks norepinefriini infusioon kotist ajutiselt eemaldada. Teise võimalusena võite enne testimist infusiooni peale panna valguskindla koti ja asetada selle kohe pärast testimist kotti.
Looge juhised. Kehtestage norepinefriini (või muu tiitritava ravimi) infusiooni tiitrimise juhised (või protokoll), sh standardkontsentratsioonid, ohutud annusvahemikud, tüüpilised tiitrimisannuse sammud, tiitrimise sagedus (minutites), maksimaalne annus/kiirus, algtase ja vajalik jälgimine. Võimaluse korral siduge soovitused ravimite regulatiivse registri (MAR) tiitrimisjärjekorraga.
Kasutage nutikat pumpa. Kõik norepinefriini infusioonid infundeeritakse ja tiitritakse nutika infusioonipumba abil, millel on sisse lülitatud annusevea vähendamise süsteem (DERS), et DERS saaks tervishoiutöötajaid hoiatada võimalike väljakirjutamis-, arvutus- või programmeerimisvigade eest.
Ühilduvuse tagamine. Võimaluse korral lubage kahesuunaline nutikas infusioonipump, mis ühildub elektrooniliste tervisekaartidega. Koostalitlusvõime võimaldab pumpasid eelnevalt täita arsti poolt määratud kontrollitud infusiooniseadetega (vähemalt tiitrimise alguses) ja suurendab ka apteegi teadlikkust sellest, kui palju tiitritud infusioonides on alles.
Märgistage liinid ja jälgige torude asukohta. Märgistage iga infusiooniliin pumba kohal ja patsiendi ligipääsupunkti lähedal. Lisaks tuleb enne norepinefriini koti või infusioonikiiruse alustamist või muutmist lahusekonteinerisse ja patsiendi juurde voolik käsitsi suunata, et veenduda pumba/kanali ja manustamisviisi õigsuses.
Nõusoleku kontroll. Uue infusiooni peatamisel on ravimi/lahuse, ravimi kontsentratsiooni ja patsiendi kontrollimiseks vaja tehnilist kontrolli (nt vöötkoodi abil).
Lõpetage infusioon. Kui patsiendi seisund on 2 tunni jooksul pärast norepinefriini infusiooni lõpetamist stabiilne, kaaluge raviarstilt lõpetamiskorralduse saamist. Kui infusioon on peatatud, ühendage infusioon kohe patsiendi küljest lahti, eemaldage see pumbast ja visake ära, et vältida juhuslikku manustamist. Infusioon tuleb patsiendi küljest lahti ühendada ka siis, kui infusioon katkeb kauemaks kui 2 tunniks.
Koostage ekstravasatsiooni protokoll. Koostage norepinefriini vahustumise ekstravasatsiooni protokoll. Õdesid tuleks sellest raviskeemist teavitada, sealhulgas fentolamiinmesülaadiga ravi ja kahjustatud piirkonnale külmade kompresside vältimist, mis võib kudede kahjustusi süvendada.
Hinnake tiitrimispraktikat. Jälgige personali vastavust norepinefriini infusiooni soovitustele, protokollidele ja konkreetsetele arsti ettekirjutustele, samuti patsientide tulemusi. Meetmete näideteks on tellimuse jaoks vajalike tiitrimisparameetrite järgimine; ravi edasilükkamine; nutikate pumpade kasutamine, millel on DERS lubatud (ja koostalitlusvõime); infusiooni alustamine etteantud kiirusega; tiitrimine vastavalt ettenähtud sagedusele ja doseerimisparameetritele; nutikas pump hoiatab teid annuse sageduse ja tüübi eest, tiitrimisparameetrite dokumenteerimise eest (peaks vastama annuse muutustele) ja patsiendile ravi ajal tekkiva kahju eest.