Uudised

Küsimus: Norepinefriin on kõrge kättesaadavusega ravim, mida manustatakse intravenoosselt (IV) pideva infusioonina. See on vasopressor, mida tavaliselt tiitritakse piisava vererõhu ja sihtorgani perfusiooni säilitamiseks kriitiliselt haigetel täiskasvanutel ja lastel, kellel on raske hüpotensioon või šokk, mis püsib hoolimata piisavast vedeliku rehüdratsioonist. Isegi väikesed vead tiitrimisel või annuse määramisel, samuti ravi viivitused võivad põhjustada ohtlikke kõrvaltoimeid. Mitmekeskuseline tervisesüsteem saatis hiljuti ISMP-le ühise põhjuste analüüsi (CCA) tulemused 106 norepinefriini vea kohta, mis ilmnesid aastatel 2020 ja 2021. Mitme sündmuse uurimine CCA abil võimaldab organisatsioonidel koguda ühiseid algpõhjuseid ja süsteemi haavatavusi. Võimalike vigade tuvastamiseks kasutati organisatsiooni aruandlusprogrammi ja nutikate infusioonipumpade andmeid.
ISMP sai 2020. ja 2021. aastal 16 noradrenaliiniga seotud aruannet ISMP riikliku ravimivigade aruandlusprogrammi (ISMP MERP) kaudu. Umbes kolmandik neist teadetest käsitles sarnaste nimede, siltide või pakenditega seotud ohte, kuid tegelikult ei teatatud ühtegi viga. Oleme avaldanud aruanded seitsme norepinefriinipatsiendi vea kohta: neli annustamisviga (16. aprill 2020; 26. august 2021; 24. veebruar 2022); üks vale kontsentratsiooni viga; üks viga ravimi ebaõigest tiitrimisest; juhuslik norepinefriini infusiooni katkestamine. Kõik 16 ISMP aruannet lisati CCA mitmekeskuselisse tervisesüsteemi (n = 106) ja uimastitarbimise protsessi iga etapi koondatud tulemused (N = 122) on näidatud allpool. Teatatud viga on lisatud, et tuua näide mõne levinuma põhjuse kohta.
Kirjutada ette. Oleme tuvastanud mitmeid väljakirjutamisvigadega seotud põhjuslikke tegureid, sealhulgas suuliste käskude tarbetu kasutamine, norepinefriini väljakirjutamine ilma käsukomplekte kasutamata ning ebaselged või ebakindlad sihtmärgid ja/või tiitrimisparameetrid (eriti kui käsukomplekte ei kasutata). Mõnikord on ettenähtud tiitrimisparameetrid liiga ranged või ebapraktilised (nt ettenähtud juurdekasvud on liiga suured), mistõttu õdedel on patsiendi vererõhu jälgimisel nende järgimine keeruline. Muudel juhtudel võivad arstid välja kirjutada kaalupõhised või mittekaalupõhised annused, kuid see on mõnikord segaduses. See valmis väljakirjutamine suurendab tõenäosust, et alljärgnevad arstid teevad vigu, sealhulgas pumba programmeerimisvigu, kuna pumba raamatukogus on saadaval kaks annustamisvalikut. Lisaks teatati viivitustest, mis nõudsid tellimuste selgitamist, kui retseptid sisaldasid kaalupõhiseid ja kaalupõhiseid doseerimisjuhiseid.
Arst palub õel kirjutada norepinefriini retsept ebastabiilse vererõhuga patsiendile. Õde sisestas tellimuse täpselt nii, nagu arst suuliselt määras: 0,05 mcg/kg/min IV tiitriti keskmise arteriaalse rõhu (MAP) eesmärgini üle 65 mmHg. Kuid arsti annustamisjuhised segavad mittekaalupõhist annuse suurendamist kaalupõhise maksimaalse annusega: tiitrige kiirusega 5 mcg/min iga 5 minuti järel maksimaalse annuseni 1,5 mcg/kg/min. Organisatsiooni nutikas infusioonipump ei suutnud tiitrida mcg/min annust maksimaalse kaalupõhise annuseni, mcg/kg/min. Apteekrid pidid arstide juhiseid kontrollima, mis põhjustas ravi viivitusi.
Valmistage ette ja levitage. Paljud valmistamis- ja doseerimisvead on tingitud apteegi liigsest töökoormusest, mida süvendab apteegi personal, kes nõuab maksimaalse kontsentratsiooniga norepinefriini infusioone (32 mg/250 ml) (saadaval 503B ravimvormi apteekides, kuid mitte kõikides kohtades). viia multitegumtöö ja väsimuseni. Muud levinumad väljastamisvigade põhjused on valgustihedates kottides peidetud noradrenaliinisildid ja apteegi töötajate arusaamatus väljastamise kiireloomulisusest.
Norepinefriini ja nikardipiini koosinfusioon tumedas merevaigukollases kotis läks valesti. Tumedate infusioonide puhul printis doseerimissüsteem kaks silti, ühe infusioonikotile endale ja teise merevaigukollase koti välisküljele. Norepinefriini infusioonid pandi kogemata merevaigukollastesse pakenditesse, millel oli silt "nikardipiin", enne toote levitamist erinevatele patsientidele ja vastupidi. Enne väljastamist ega doseerimist vigu ei märgatud. Nikardipiiniga ravitud patsiendile anti norepinefriini, kuid see ei põhjustanud pikaajalist kahju.
administratiivne. Levinud vead on vale doosi või kontsentratsiooni viga, vale kiiruse viga ja vale ravimi viga. Enamik neist vigadest on tingitud nutika infusioonipumba valest programmeerimisest, osaliselt sellest, et ravimikogus on dooside valik nii kaalu järgi kui ka ilma selleta; salvestusvead; katkestatud või peatatud infusioonide ühendamine ja uuesti ühendamine patsiendiga alustas vale infusiooni või ei tähistanud jooni ega järginud neid infusiooni alustamisel või jätkamisel. Erakorralistes ja operatsioonitubades läks midagi valesti ning nutika pumba ühilduvus elektrooniliste tervisekaartidega (EHR) polnud saadaval. Samuti on teatatud koekahjustuseni viinud ekstravasatsioonist.
Õde manustas norepinefriini vastavalt juhistele kiirusega 0,1 µg/kg/min. Selle asemel, et programmeerida pump andma 0,1 mcg/kg/min, programmeeris õde pumba andma 0,1 mcg/min. Selle tulemusena sai patsient 80 korda vähem norepinefriini kui ette nähtud. Kui infusiooni järk-järgult tiitriti ja jõudis kiiruseni 1,5 µg/min, otsustas õde, et ta oli saavutanud ettenähtud maksimumpiiri 1,5 µg/kg/min. Kuna patsiendi keskmine arteriaalne rõhk oli endiselt ebanormaalne, lisati teine ​​vasopressor.
Inventar ja ladustamine. Enamik vigu ilmneb automaatsete doseerimiskappide (ADC) täitmisel või norepinefriini viaalide vahetamisel kodeeritud kärudes. Nende inventuurivigade peamine põhjus on sama märgistus ja pakend. Siiski on tuvastatud ka muid levinumaid põhjuseid, näiteks norepinefriini infusioonide madal standardtase ADC-s, mis ei olnud patsientide hooldusosakonna vajaduste rahuldamiseks piisav, mis põhjustab ravi viivitusi, kui apteegid pidid puudujäägi tõttu infusioone tegema. Iga norepinefriinitoote vöötkoodi skannimata jätmine ADC säilitamise ajal on veel üks levinud veaallikas.
Apteeker täitis ADC ekslikult uuesti apteegis valmistatud 32 mg/250 ml norepinefriini lahusega tootja 4 mg/250 ml eelsegu sahtlis. Õde avastas ADC-st 4 mg/250 ml norepinefriini infusiooni saamisel vea. Iga üksiku infusiooni vöötkoodi ei skannitud enne ADC-sse asetamist. Kui õde taipas, et ADC-s on ainult 32 mg/250 ml kott (peaks olema ADC külmutusosas), küsis ta õiget kontsentratsiooni. Norepinefriini 4mg/250mL infusioonilahused ei ole apteekides saadaval, kuna tootjal puuduvad eelsegatud 4mg/250mL pakendid, mis põhjustab viivitusi infusiooniabi segamisel.
jälgida. Patsientide ebaõige jälgimine, norepinefriini infusioonide tiitrimine väljaspool tellimuse parameetreid ja järgmise infusioonikotti vajamise ettenägemata jätmine on kõige levinumad seirevigade põhjused.
Surevale patsiendile, kellel on käsk "ärge elustada", süstitakse norepinefriini, et tema perekond saaks hüvasti jätta. Norepinefriini infusioon lõppes ja ADC-s polnud tagavarakotti. Õde helistas kohe apteeki ja nõudis uut kotti. Apteegil ei olnud aega ravimit valmistada enne, kui patsient suri ja perega hüvasti jättis.
Oht. Kõigist ohtudest, mis ei põhjustanud viga, teatatakse ISMP-le ja need sisaldavad sarnast märgistust või ravimite nimetusi. Enamik aruandeid näitavad, et 503B allhankijate poolt väljastatud erinevates kontsentratsioonides norepinefriini infusioonide pakend ja märgistus näivad olevat peaaegu identsed.
Soovitused ohutuks harjutamiseks. Arvestage oma rajatise strateegia väljatöötamisel või läbivaatamisel järgmisi soovitusi, et vähendada vigu norepinefriini (ja teiste vasopressorite) infusioonide ohutul kasutamisel:
piirkontsentratsioon. Standardiseeritud piiratud arvu kontsentratsioonide jaoks laste ja/või täiskasvanud patsientide raviks. Täpsustage kõige kontsentreerituima infusiooni kaalupiirang, mis reserveeritakse vedelikupiiranguga või suuremaid norepinefriini annuseid vajavatele patsientidele (kottide vahetuse minimeerimiseks).
Valige üks doseerimismeetod. Standardiseerige norepinefriini infusiooniretseptid vastavalt kehakaalule (mcg/kg/min) või ilma selleta (mcg/min), et vähendada veaohtu. American Society of Health System Pharmacists (ASHP) ohutusstandardite algatus4 soovitab kasutada norepinefriini doseerimisühikuid mikrogrammides/kg/minutis. Mõned haiglad võivad sõltuvalt arsti eelistustest standardida doosi mikrogrammideks minutis – mõlemad on vastuvõetavad, kuid kaks annustamisvõimalust ei ole lubatud.
Nõuab retsepti väljakirjutamist standardtellimuse malli järgi. Nõuab norepinefriini infusiooniretsepti, kasutades standardset tellimismalli koos nõutavate väljadega soovitud kontsentratsiooni jaoks, mõõdetav tiitrimise sihtmärk (nt SBP, süstoolne vererõhk), tiitrimisparameetrid (nt algannus, annusevahemik, suurendamise ühik ja annustamissagedus) üles või allapoole), manustamisviisi ja maksimaalset annust, mida ei tohi ületada, ja/või tuleb helistada raviarstile. Et need tellimused oleksid apteegijärjekorras ülimuslikud, peaks vaiketöötlemisaeg olema "stat".
Piirake suulisi korraldusi. Piirake suulisi korraldusi reaalsete hädaolukordadega või siis, kui arst ei saa füüsiliselt tellimust elektrooniliselt sisestada või kirjutada. Arstid peavad ise korraldama, välja arvatud juhul, kui esinevad kergendavad asjaolud.
Ostke valmislahendusi, kui need on saadaval. Kasutage tootjate eelsegatud norepinefriini lahuste kontsentratsioone ja/või kolmandate osapoolte müüjate valmistatud lahuseid (nt 503B), et lühendada apteegis valmistamisaega, vähendada ravi viivitusi ja vältida apteegi koostisega seotud vigu.
erinev kontsentratsioon. Eristage erinevaid kontsentratsioone, muutes need enne doseerimist visuaalselt eristatavaks.
Pakkuge piisavat ADC kiiruse taset. Varuge ADC-d ja andke patsiendi vajaduste rahuldamiseks piisavad norepinefriini infusioonid. Jälgige kasutamist ja kohandage vastavalt vajadusele standardtasemeid.
Looge nõudmisel protsesse partiide töötlemiseks ja/või segamiseks. Kuna lunastamata maksimaalse kontsentratsiooni segamine võib võtta aega, saavad apteegid õigeaegse ettevalmistamise ja kohaletoimetamise prioriteediks seadmiseks kasutada mitmesuguseid strateegiaid, sealhulgas doseerimist ja/või kokkupressimist, kui anumad on mõne tunni jooksul tühjad, kui seda nõuab hoolduspunkt või tuleb saata e-kirjad. ette valmistatud.
Iga pakend/viaal skaneeritakse. Valmistamise, jaotamise või säilitamise ajal tekkivate vigade vältimiseks skannige enne valmistamist, jaotamist või ADC-s säilitamist kontrollimiseks igal norepinefriini infusioonikotil või -viaalil olevat vöötkoodi. Vöötkoode saab kasutada ainult otse pakendile kinnitatud siltidel.
Kontrollige koti etiketti. Kui rutiinse annustamise kontrollimise ajal kasutatakse valguskindlat kotti, tuleb norepinefriini infusioon kotist testimiseks ajutiselt eemaldada. Teise võimalusena pange enne testimist infusioonile kerge kaitsekott ja asetage see kotti kohe pärast testimist.
Loo juhised. Kehtestage juhised (või protokoll) norepinefriini (või muu tiitritud ravimi) infusiooni tiitrimiseks, sealhulgas standardkontsentratsioonid, ohutud annuste vahemikud, tüüpilised tiitrimisannuse juurdekasvud, tiitrimise sagedus (minutites), maksimaalne annus/kiirus, algväärtus ja vajalik jälgimine. Võimalusel siduge soovitused ravimite reguleerimise registris (MAR) oleva tiitrimisjärjekorraga.
Kasutage nutikat pumpa. Kõik norepinefriini infusioonid infundeeritakse ja tiitritakse nutika infusioonipumba abil, millel on lubatud doosivigade vähendamise süsteem (DERS), et DERS saaks tervishoiutöötajaid hoiatada võimalike väljakirjutamise, arvutamise või programmeerimise vigade eest.
Luba ühilduvus. Võimaluse korral lubage kahesuunaline nutikas infusioonipump, mis ühildub elektrooniliste tervisekaartidega. Koostalitlus võimaldab pumpasid eeltäita kontrollitud infusiooniseadetega, mille on määranud arst (vähemalt tiitrimise alguses) ning suurendab ka apteekide teadlikkust selle kohta, kui palju on tiitritud infusioonidest alles.
Märkige jooned ja jälgige torusid. Märgistage iga infusioonivoolik pumba kohal ja patsiendi pöörduspunkti lähedal. Lisaks suunake enne norepinefriini koti või infusioonikiiruse käivitamist või muutmist voolik käsitsi lahuse mahutist pumba ja patsiendi juurde, et kontrollida, kas pump/kanal ja manustamisviis on õiged.
Nõustu ülevaatusega. Uue infusiooni peatamisel on vajalik tehniline kontroll (nt vöötkood), et kontrollida ravimit/lahust, ravimi kontsentratsiooni ja patsienti.
Peatage infusioon. Kui patsient on 2 tunni jooksul pärast norepinefriini infusiooni katkestamist stabiilne, kaaluge ravi katkestamise korralduse saamist raviarstilt. Kui infusioon on peatatud, ühendage infusioon kohe patsiendi küljest lahti, eemaldage see pumbast ja visake ära, et vältida juhuslikku manustamist. Samuti tuleb infusioon patsiendi küljest lahti ühendada, kui infusioon katkestatakse kauemaks kui 2 tunniks.
Seadistage ekstravasatsiooniprotokoll. Seadistage norepinefriini vahustamiseks ekstravasatsiooniprotokoll. Õdesid tuleb sellest raviskeemist teavitada, sealhulgas ravist fentolamiinmesülaadiga ja vältida kahjustatud piirkonna külmade kompresside tegemist, mis võivad süvendada koekahjustusi.
Hinnake tiitrimispraktikat. Jälgige, kas personal järgib norepinefriini infusiooni soovitusi, protokolle ja konkreetseid arsti ettekirjutusi, samuti patsiendi tulemusi. Meetmete näideteks on tellimuse jaoks vajalike tiitrimisparameetrite järgimine; ravi viivitus; nutikate pumpade kasutamine koos DERS-funktsiooniga (ja koostalitlusvõimega); alustada infusiooni etteantud kiirusega; tiitrimine vastavalt ettenähtud sagedusele ja doseerimisparameetritele; nutikas pump teavitab teid annuse sagedusest ja tüübist, tiitrimisparameetrite dokumentatsioonist (peaks vastama annuse muutustele) ja patsiendi kahjustustest ravi ajal.